肺癌EGFR突变NSCLC最佳治疗策略|无T790M突变肺癌患者该如何用药?

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编译:肿瘤资讯编辑部
来源:肿瘤资讯

在精准医学迅速发展的时代,如何科学运用化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段,为NSCLC患者带来更多获益始终是肺癌领域研究热点,2018年ASCO会议上肺癌治疗领域捷报频传,ASCO会议上公布的研究将引发怎样的思考?临床实践中该如何制定最佳治疗策略?上海市肺科医院周彩存教授发起的第三届肺癌精准治疗论坛中,周彩存教授、山东省肿瘤医院的王哲海教授、温州医科大学附属第一医院谢聪颖教授及上海市肺科医院任胜祥教授就EGFR突变NSCLC的最佳治疗策略进行了深入讨论。

第三届肺癌精准治疗论坛亮点

任胜祥教授:各位同道大家好,我是来自上海肺科医院任胜祥。第三届肺癌精准治疗论坛于今天召开,在会议期间有幸邀请到上海市肺科医院周彩存教授、山东省肿瘤医院的王哲海教授、温州医科大学附属第一医院谢聪颖教授,就肺癌EGFR突变NSCLC最佳治疗策略进行探讨。周彩存教授是肺癌精准治疗论坛的发起者及承办者之一,今年肺癌精准治疗论坛已举办第三届,下面有请周教授介绍第三届肺癌精准治疗论坛的热点。

周彩存教授:谢谢任教授的介绍,肺癌精准治疗论坛已经举办第三届,主要目标是促进肺癌精准治疗、靶向治疗的发展。本次会议热点包括:

• 更新联合治疗热点数据,以前EGFR基因突变患者的单药治疗是研究讨论重点,今年论坛更新了联合治疗的热点数据,例如A+T、靶向联合靶向、靶向联合化疗。

• 免疫治疗,本次会议设置免疫专题着重讨论免疫治疗的biomaker、安全性、免疫单药vs免疫联合治疗。免疫是今年研究的亮点,许多研究是在今年ASCO会议后首次深入解读。

• 检测,第三届肺癌精准治疗论坛下午设置精准检测讨论专场,包括多靶检测和单靶点检测如何选择、NGS、FISH和PCR孰优孰劣等。

• 外科的精准治疗,包括辅助治疗靶向与化疗的选择、如何进行精准的手术治疗、尤其是靶向治疗失败后外科手术、放疗的地位等问题。

• 肺癌的传统治疗模式讨论,包括抗血管生成、小分子抗体、少见靶点治疗等

本次会议我们精心组织,着眼于现在的研究热点,希望通过这个会议,大家有所收获。

EGFR突变NSCLC最佳治疗策略

任胜祥教授:通过周教授的介绍,我们了解到肺癌最新的治疗热点非常多。今天圆桌会主要讨论EGFR突变患者整体的治疗的策略。请问王哲海教授,我国目前已经上市的药物中,您如何为患者制定最佳治疗策略?

王哲海教授:谢谢任教授,也谢谢周教授。其实这个题目很有意思,为什么在EGFR突变人群中谈整体的治疗策略呢?因为现在有效的治疗方式太多了,正如周教授所谈,EGFR敏感突变的患者可供选择的药物有小分子TKI药物、抗肿瘤血管的药物、传统的化疗和最新免疫治疗等。临床中患者不会只接受一种治疗,如何把这些有效的治疗方式合理地结合起来,是EGFR突变患者治疗策略的关键。

结合目前国内已上市的药物和国家的整体医疗状况,比较合理的治疗步骤是对于EGFR敏感突变的患者首先给予一代或者二代TKI药物,如吉非替尼、厄洛替尼。这类药物通常在服药一年左右会出现耐药,医生需要对耐药的患者进行基因检测。在中国患者中,约50%的患者出现T790M基因突变,对于这类患者可继续给与第三代TKI药物(奥希替尼)治疗。目前在山东地区第三代TKI药物已完成医保谈判,即将纳入大病医保。对于另一部分无T790M突变的患者可能存在其他耐药机制,可以选择化疗,并且可在化疗的基础上联合抗血管生成药物,包括免疫治疗在内的新的方式方法目前仍在探索中。总之,在治疗过程中,怎样把化疗、靶向治疗、抗肿瘤血管治疗、免疫治疗等治疗方式根据患者不同情况进行合理应用,是EGFR敏感突变治疗策略的关键。

任胜祥教授:王教授的回答谈到对于EGFR突变患者,推荐一线使用第一代EGFR—TKI。既往研究表明,与一代EGFR—TKI相比,二代、三代EGFR-TKI都能够显著延长无进展生存时间,但是总体生存时间上没有获益。最近,一项日本的大样本研究表明,一线TKI治疗后将近有40%的患者没有继续接受二线或者三线治疗,最终导致患者在总体生存时间上没有明显获益。请问谢教授,根据您的观察,临床中一线使用EGFR—TKI治疗后,继续接受抗肿瘤治疗的比例大概是多少?您认为在真实世界中,没有继续接受抗肿瘤治疗的原因有哪些?

谢聪颖教授:谢谢任教授,感谢周教授给我们搭建一个高大上的平台,今天也非常荣幸参与讨论。正如刚才任教授所言,日本的真实数据表明40%的患者未继续进行治疗。据我观察和估计,临床中约50%左右的患者未继续治疗,原因如下:

• 约50%的患者无T790M突变,这部分患者需要接受化疗,但患者对化疗的恐惧性由来已久,这需要医生帮助改变观点。EGFR突变和ALK突变主要集中在肺腺癌患者,对肺腺癌而言培美曲塞具有高效低毒的特点,无论临床实践还是循证医学角度看都具有很好的疗效。所以临床医生需要不断更新理念,才能有助于让无T790M突变的患者继续接受治疗;

• 高龄及体能状态特别差的患者,无法耐受后续的二线化疗;

• 携带T790M突变的患者,虽然可以接受三代TKI治疗,但由于药物价格非常昂贵,部分患者因经济因素不能接受后续的第三代TKI治疗,这方面需要国家医保层面来做进一步的推行;

• 此外,医生的全程管理理念非常重要。若患者没有及时随访评估,可能会使患者失去化疗的机会,因此需要医生树立全程治疗的理念。

周教授是非常著名的OPTIMAL研究的PI,该研究发现EGFR敏感突变患者既接受EGFR—TKI治疗、又接受化疗的情况下获益最大,OS可以到29.7个月。因此从医生的角度来说,我们要尽量让患者不要失去治疗机会。

任胜祥教授:谢教授谈到对于EGFR突变患者而言化疗同样重要。温州作为较发达地区之一,谢教授在临床上观察有40%到50%EGFR突变的患者一线治疗失败以后没有再接受后续治疗。在中国其他欠发达地区,这一比例可能会更高。我国程颖教授牵头的JMIT研究发现,EGFR突变的患者中,EGFR—TKI联合培美曲塞的治疗模式,与EGFR-TKI单药治疗相比,能显著延长患者的PFS。今年ASCO大会上刚刚公布的来自于日本的NEJ009研究中,我们欣喜地看到化疗联合EGFR—TKI治疗策略,可以明显改善初治EGFR敏感突变患者的PFS和OS, OS更是达到了52.2个月,较吉非替尼单药延长约13.4个月,延长一年以上时间。请问周教授,基于NEJ009研究的结果,请您谈一谈晚期EGFR敏感突变非鳞非小细胞肺癌患者,未来化疗联合EGFR—TKI的前景如何?

周彩存教授:这是非常好的一个问题,我们以前很少看到化疗联合靶向治疗实现OS的改善,现在实现这一结果的主要原因是PFS1延长了。在以往临床实践中肺癌患者高龄比例较大。患者和家属在一线治疗时期待值最大,一线治疗失败后患者的信心和积极性都会下降,甚至许多患者不会接受后续化学治疗。如果医生将化疗和靶向治疗用在前面,当时患者一般情况较好、肿瘤负荷小、体质很好、家属和患者治疗疾病迫切心强烈,联合治疗可以使患者获益更多,这是比较容易理解的。但是这种治疗模式是否适用于所有患者,在临床中要因人而异,对于高龄及体能状态特别差的患者选择EGFR-TKI治疗;对于年龄较轻、肿瘤负荷较大、对于治疗迫切心强烈的患者,强烈推荐化疗联合靶向治疗。如之前王教授提到的,卡铂+培美曲塞化疗具体高效低毒的特点。因此,在治疗方案选择上不能“一刀切”,需要根据患者的欲望、体质、年龄及家庭经济条件选择治疗方案,是比较理想的一种治疗策略。另外两位教授是否有补充?

王哲海教授:我非常同意周教授的意见。目前,虽然有分子靶向药物、抗肿瘤血管药物和免疫治疗的药物,但作为具有50多年生命力的传统治疗方法,化疗自身在不断进步。以前化疗药物毒性很大,但现在出现了高效低毒的药物;同时化疗和其他治疗方向的联合也不断地创造一些新的成绩。因此我们不能说化疗不重要了、可以淘汰了,化疗仍是一个不可替代的方法之一,我们应当考虑的是怎样把化疗用得更好。

谢聪颖教授:我特别赞同两位的意见。临床实践中,许多患者在前线治疗失败后最终还是得回到化疗,医生对化疗非常熟悉,同时化疗也是一个很好的治疗手段。化疗药物本身在发展,能够处理其副作用的药物也在发展,像两只翅膀一样托着化疗药前进。我相信化疗与其他治疗手段联合,应该会焕发出更大的光彩。

任胜祥教授:非常感谢三位教授能够结合临床实践,对EGFR突变患者整体的治疗策略做出精辟、精彩的讲述。关注微信tarre-dina了解更多肺癌相关信息和医学知识

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